移送サンプル
別紙1 (仕様書第4関係)
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ハッピーチャレンジブログラム
移動支援利用申込書 |
事業所への移送を希望された場合、下記の項目にご記入いただき、
ケアセンター八王子 モビリティサポ－ト太陽
(メール [email protected]) のちほど
下記申請書宛てに、詳細の確認をさせていただいます。
※わかちな訪看・イマジン・訪看いるか・みなみ野病院の場合は、あられ介護 (メール [email protected])までメールにてお申込みください。
<送迎活用の際の留意事項>
●利用日確定前に、申込書により太陽へ申込・日程調整を行ってください。
●利用者住所や細かい調整のため、太陽等より申込書に連絡をさせていただくことが
ありますので、ご承知おきください。
※包括のご担当者の連絡がつきやすい日時をメール文に入れていただくと、太陽等と
の調整(折り返し連絡等)がよりスムーズになるかと思います。
●地域ケア会議等との同日実施日などで、通常の送迎時間と異なる囲がある場合は、太陽等に可能な限り早急に連絡・調整してください。
●送迎当日は、利用者の家屋の中まで迎えに行くことができませんので、ご了承くだ
さい。
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利用者居住町名 |
○○町 |
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利用事業所
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○○施設・○○病院・○○センター |
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利用曜日
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R 〇．〇．〇．(〇曜日)スタート |
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利用時間
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○○時 〇分 ～ ○○時 〇分 |
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申請書 |
所属
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氏名
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電話 |
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